SCHEDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO VIDEO 
“Creo quindi sono: creatività giovanile e comunità di appartenenza”
Progetto Costruire il futuro sulle trame del passato

Da compilare in ogni sua parte e allegare all'opera

REGISTA o referente del gruppo	
Nome	Cognome	
Indirizzo (Via, CAP, Città, Provincia)	
Data di nascita	Telefono	
E-mail	

TITOLARE DEI DIRITTI (se diverso dal regista)	
Nome	Cognome	
Indirizzo (Via, CAP, Città, Provincia)	
Data di nascita	Telefono	
E-mail	

VIDEO	
Titolo	
Durata	Formato	
Anno di produzione	Paese di produzione	
Attori/comparse: Nome e Cognome	

	

Dovrà essere allegato al plico, un CD contenente i seguenti documenti: 

•	Sinossi breve (max 3 righe)
•	Sinossi dettagliata (max 20 righe)
•	Sceneggiatura o lista dei dialoghi/testi
•	Scaletta musicale dei brani utilizzati nel video (Autore-Titolo Brano-Esecutore) 
•	Curriculum Vitae del regista e dei componenti del gruppo
•	Foto di scena

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO

Il/La Sottoscritto/a	
Nato/a                                                                          il	
Residente in                                                                                            	
Dichiara di conoscere e accettare il regolamento del concorso “Creo quindi sono: creatività giovanile e comunità di appartenenza” in ogni sua parte.                                                    	

Data                                                                                            Firma

DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA

Il/La Sottoscritto/a	
Nato/a                                                                          il	
Residente in                                                                                        	
Concede la liberatoria per: 
•	la proiezione pubblica in altri eventi organizzati dalla Provincia di Massa Carrara 
•	l'eventuale messa in onda televisiva di estratti non superiori a 30” dell'opera 
•	la pubblicazione sul web	

Data                                                                                            Firma