regolarizzare
in bollo
(€uro 16,00)

Allegato a)

PROVINCIA DI MASSA-CARRARA
		Settore Formazione Professionale e Politiche del Lavoro
Servizio Lavoro
AVVISO PUBBLICO
POR  FSE CRO 2007-2013 Regione Toscana 
“Competitività regionale e occupazione” (Asse II– OCCUPABILITÀ)
“AGEVOLAZIONI FINANZIARE PER LA CREAZIONE D’IMPRESA 2014”	
	
RICHIESTA EROGAZIONE CONTRIBUTO 	
	
La/il Sottoscritta/o
(Titolare/legale rappresentante dell’impresa)	COGNOME E NOME	 NATA/O IL	 COMUNE	PR.	
					
	COMUNE DI RESIDENZA	   CAP.	 VIA	N.	PR.	

Denominazione
dell’impresa 
(Sede legale) 

  

	  RAGIONE SOCIALE	
		
	COMUNE	  CAP.	 VIA	N.	PR.	
						
	  CODICE FISCALE	PARTITA IVA	CODICE INPS	CODICE  INAIL	
					
	CODICE E DESCRIZIONE ATTIVITÀ PRINCIPALE. (ISTAT ATECO 2007)	
		
	DATA COSTITUZIONE	DATA INIZIO ATTIVITÀ	

Sede operativa
(Compilare  solo se diversa  dalla sede legale)	 COMUNE	  CAP.	 VIA	N.	

Recapito invio corrispondenza
 (Compilare sempre)
	 DENOMINAZIONE	
		
	 COMUNE	  CAP.	 VIA	N.	PR.	
						
	  FAX	PEC (Posta Elettronica Certificata)	

Persona da contattare
(Compilare sempre)	   NOMINATIVO	
		
	 TELEFONO		E-MAIL	

                   Timbro e firma  del Richiedente
(legale rappresentante/titolare dell’impresa)

FSE Investiamo nel vostro futuro

Ammesso con DD del al finanziamento per la “creazione d’impresa”,  presa integrale visione delle disposizioni dall’Avviso Pubblico, di cui accetta tutte  le  condizioni  e gli impegni conseguenti, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del DPR n°445/2000 e che l’amministrazione procederà ai controlli sulle veridicità delle dichiarazioni sostitutive, previsti dall’art. 71 del DPR citato. 

•	Chiede l’erogazione  del contributo per le seguenti voci di spesa: 
Voci di spesa	100%
Importo della spesa 
(al netto di Iva)	Importo 
Contributo richiesto	
(barrare  e compilare la parte che interessa)	
		Consulenza, assistenza e tutoraggio			
					
		Parcella notarile per l’atto costitutivo società			
					
		Promozione e pubblicizzazione dell’attività			
					
		Garanzia fideiussoria			
					
		Canone di locazione  			
TOTALI			

•	Comunica le seguenti coordinate bancarie su cui effettuare il versamento:
•	Banca		
•	Filiale/Agenzia		
•	Codice  IBAN		
•	Titolarità c.c. (Denominazione Impresa)		

•	Si impegna   fin da ora a: 
-	non richiedere per le stesse spese analoghi contributi previsti da leggi nazionali, regionali e comunitarie; 
-	accettare ogni controllo che sia disposto dalle competenti autorità;
-	comunicare tempestivamente al Servizio Lavoro del  Settore Formazione Professionale e Politiche del Lavoro della Provincia di Massa-Carrara, eventuali variazioni di quanto dichiarato nella presente richiesta;
-	ad effettuare il pagamento delle spese e far pervenire la rendicontazione finale  con le modalità e i termini stabiliti dall’art.10 dell’Avviso Pubblico;
-	restituire il contributo nel caso sussistano i presupposti di revoca dello stesso, come stabilito dall’art. 14 dell’ Avviso pubblico; 
-	rispettare comunque tutte le condizioni stabilite dall’Avviso Pubblico, nonché tutti gli obblighi e gli impegni conseguenti assunti.

                      Timbro e firma  del Richiedente
(legale rappresentante/titolare dell’impresa)

•	Allega la seguente documentazione 
•	in originale :
-	Dichiarazione aiuti “de minimis” (sostitutiva di atto di notorio sensi del DPR 445/2000 art. 47)  all. b) 
-	Fideiussione (redatta secondo il facsimile all. c) 
-	Dichiarazione delle spese (sostitutiva di atto di notorio sensi del DPR 445/2000 art. 47)  (all. d) 
•	In copia resa conforme agli originali, con timbro e firma del titolare o del legale rappresentante:
-	Atto costitutivo dell’impresa (solo per  le società); 
-	Contratto di  locazione regolarmente registrato; 
-	(In caso di “Subentro”  in una attività già esistente anche copia del contratto notarile o certificazione notarile dell’atto di cessione d’azienda per compravendita o copia dell’atto di donazione nel caso di passaggio generazionale (parenti in linea retta) della proprietà aziendale); 
-	Copia di un documento di identità in corso di validità;
-	Fatture, notule/parcelle, oppure Fatture pro-forma o avviso di notula/parcella) che documentino l’esatto ammontare della spesa per Consulenza, assistenza e tutoraggio per l’atto costitutivo della società,  e  per la Promozione e pubblicizzazione, nonché per la Garanzia fideiussoria. 

(Trascrive qui di seguito i documenti di spesa relativi alle voci di spesa di: Consulenza, assistenza e tutoraggio,  Parcella notarile per atto costitutivo, Promozione e pubblicizzazione attività, Atto fideiussorio) 
Voci di spesa 	Estremi  documenti
(Numero e Data)	Importo Lordo
(Imponibile IVA) 	Importo 
Netto
(netto di IVA)	
 (barrare  e compilare la parte che interessa)
	
		Consulenza, assistenza e tutoraggio					

							
TOTALI			
		Parcella notarile per atto costitutivo società					
							
TOTALI			
		Promozione e pubblicizzazione attività					

							
							
TOTALI			
		Garanzia fideiussoria					
							
TOTALI			
	
TOTALE COMPLESSIVO			

•	Autorizza
in conformità al D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 sulla tutela della privacy, la Provincia di Massa-Carrara al trattamento dei dati resi nella presente domanda.

Luogo e Data:____________

      Timbro e firma  del Richiedente
(legale rappresentante/titolare dell’impresa)