Allegato d)

DICHIARAZIONE DELLE SPESE 
(sostitutiva di atto di notorio sensi del DPR 445/2000 art. 47) 

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato/a ____________________________ Prov._______.il___________C.F._____________________
residente in Via/Piazza ________________________________________________________________
CAP.______________Comune _______________________________________________Prov.______
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa:
Denominazione/ragione sociale: ____________________________________________________________________
Sede Legale : ______________________________________________________________________________________
Cod. Fiscale:_____________________________Partita IVA:_________________________________

Consapevole delle responsabilità derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.

DICHIARA 

che, i servizi per i quali è stato richiesto l’erogazione del contributo, non sono stati forniti da imprese collegate a qualunque titolo, anche ai sensi dell’art. 2359 del codice civile e/o da persone fisiche unite da rapporto di coniugio e/o di parentela/affinità entro il I grado, con il sottoscritto titolare/legale rappresentante/soci e/o soci dell’impresa.

Luogo e data __________________ 

                                                                                                                   Firma del Richiedente 
                                                                                                                           (Titolare/Legale rappresentante dell’impresa)