Allegato e)

PROVINCIA DI MASSA - CARRARA
		Settore Formazione Professionale e Politiche del Lavoro

Timbro e Firma del Consulente all’assistenza e Tutoraggio
       (legale rappresentante/titolare dell’impresa/professionista)

Servizio Lavoro
AVVISO PUBBLICO
POR  FSE CRO 2007-2013 Regione Toscana 
“Competitività regionale e occupazione” (Asse II– OCCUPABILITÀ)
“AGEVOLAZIONI FINANZIARE PER LA CREAZIONE D’IMPRESA 2014”	
	
(*) PROSPETTO RENDICONTO DELLE SPESE	
	
La/il Sottoscritta/o
(Titolare/legale rappresentante dell’impresa)	COGNOME E NOME	 NATA/O 	 COMUNE	PR.	
					
	COMUNE DI RESIDENZA	   CAP.	 VIA	N.	PR.	

Denominazione
dell’impresa 
(Sede legale) 

  

	  RAGIONE SOCIALE	
		
	COMUNE	  CAP.	 VIA	N.	PR.	
						
	  CODICE FISCALE	PARTITA IVA	CODICE INPS	CODICE  INAIL	
					
	CODICE E DESCRIZIONE ATTIVITÀ PRINCIPALE. (ISTAT ATECO 2007)	
		
	DATA COSTITUZIONE	DATA INIZIO ATTIVITÀ	

Sede operativa
(Compilare  solo se diversa  dalla sede legale)	 COMUNE	  CAP.	 VIA	N.	

Recapito invio corrispondenza
 (Compilare sempre)
	 DENOMINAZIONE	
		
	 COMUNE	  CAP.	 VIA	N.	PR.	
						
	  FAX	PEC (Posta Elettronica Certificata)	

Persona da contattare
(Compilare sempre)	   NOMINATIVO	
		
	 TELEFONO		E-MAIL	

(*) Da consegnare all’ufficio Politiche del lavoro della Provincia di Massa-Carrara, entro e non oltre la data del 15/10/2015. 

                      Timbro e firma  del Beneficiario
(legale rappresentante/titolare dell’impresa)

FSE Investiamo nel vostro futuro
GIUSTIFICATIVI DI SPESA RELATIVI A: CONSULENZA, ASSISTENZA E TUTORAGGIO - ATTO NOTARILE PER ATTO COSTITUTIVO SOCIETÀ - PROMOZIONE E PUBBLICIZZAZIONE ATTIVITÀ - GARANZIA FIDEIUSSORIA. 

Timbro e Firma del Consulente all’assistenza e Tutoraggio
       (legale rappresentante/titolare dell’impresa/professionista)

(Compilare la parte che interessa)
N.
Fattura o Notula	Data	Importo Lordo	Importo Imponibile IVA	Importo IVA	Importo al netto IVA 	Pagamenti	
						Modalità di pagamento	Data
pagamento	
	
CONSULENZA, ASSISTENZA E TUTORAGGIO	

								

TOTALE							
	
ATTO NOTARILE PER ATTO COSTITUTIVO SOCIETÀ	

TOTALE						
						
PROMOZIONE E PUBBLICIZZAZIONE ATTIVITÀ	

								

								

								
								
TOTALE							
							
GARANZIA FIDEIUSSORIA	

								
TOTALE							

               Timbro e firma  del Beneficiario
(legale rappresentante/titolare dell’impresa)

GIUSTIFICATIVI DI SPESA RELATIVI AL CANONE DI LOCAZIONE  

(Compilare la parte che interessa)
N.
Fattura o Ricevuta	Data	Importo Lordo	Importo Imponibile IVA	Importo IVA	Importo al netto IVA 	
Timbro e Firma del Consulente all’assistenza e Tutoraggio
       (legale rappresentante/titolare dell’impresa/professionista)

Pagamenti	
						Modalità di pagamento	Data
pagamento	

								

								

								

								

TOTALE							

•	Allega la seguente documentazione: 
•	Giustificativi (fatture/notule/ricevute in originale) corrispondenti alle spese sostenute riferite al contributo assegnato e rendicontate con il presente prospetto, nonché l’attestazione dell’avvenuto pagamento(*); 
•	Dichiarazione di quietanza liberatoria del fornitore;
•	Copia di un documento di identità in corso di validità;
•	Materiale illustrativo relativo alla promozione e pubblicizzazione dell’attività (Grafico del logo/marchio, brochure, depliant, inserzioni quotidiani, realizzazione pagine web ecc.) se finanziato e realizzato;

(*) L’avvenuto pagamento deve essere attestato con le seguenti modalità:
•	bonifico bancario (con specifica nella causale degli estremi della fattura, ricevuta  o altra documentazione  di spesa cui è riferito il pagamento).
•	assegno bancario (copia dell’assegno corredato da estratto conto bancario);
•	pagamento in contanti con dichiarazione di quietanza di pagamento. Sono ammissibili pagamenti in contanti purché di importo inferiore a 1.000,00 euro per singola voce di spesa, fino ad un importo massimo di 3.000,00 del contributo complessivo assegnato.
•	Attesta
l’autenticità delle informazioni riportate nel presente prospetto, nonché l’autenticità dei documenti allegati e dichiara di essere consapevole, che, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n°445/2000, le dichiarazioni rese e sottoscritte nella presente domanda, hanno valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione o dell’atto di notorietà e della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dell’art 76 del medesimo DPR e che l’amministrazione procederà ai controlli sulle veridicità delle dichiarazioni sostitutive, previsti dall’art. 71 del DPR citato. 
•	Autorizza
in conformità al D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 sulla tutela della privacy, la Provincia di Massa-Carrara al trattamento dei dati resi nella presente domanda.
             
             Timbro e firma  del Beneficiario
(legale rappresentante/titolare dell’impresa)