Allegato 1.a Domanda e Dichiarazioni

Marca da bollo
EURO 14,62

Luogo, data

Alla Provincia di Massa – Carrara
Settore Formazione Professionale e Politiche del Lavoro
-Ufficio Protocollo Generale-
P.zza Aranci - Palazzo Ducale
54100 – Massa

Oggetto:	PROVINCIA DI MASSA-CARRARA Settore Formazione Professionale e Politiche del Lavoro P.O.R. Ob. 3 F.S.E.  2000-2006  AVVISO PUBBLICO per attivazione n. 2 CORSI di FORMAZIONE PER TUTOR DI WEB LEARNING POINTS E presentazione AUTOCANDIDATURE PER LA RELATIVA PARTECIPAZIONE – Presentazione di progetto alla scadenza del (specificare) e richiesta finanziamento per euro (specificare)

Il sottoscritto (specificare) nato a (specificare) il (specificare) in qualità di Legale Rappresentante di (specificare)
•	soggetto proponente ed attuatore unico;
•	soggetto capofila della costituita/costituenda ATI/ATS/Consorzio/Convenzione fra i seguenti soggetti(specificare) del progetto (specificare) presentato sull’avviso provinciale P.O.R. Ob. 3 F.S.E.  2000-2006  AVVISO PUBBLICO per attivazione n. 2 CORSI di FORMAZIONE PER TUTOR DI WEB LEARNING POINTS E presentazione AUTOCANDIDATURE PER LA RELATIVA PARTECIPAZIONE 
CHIEDE
il finanziamento del suddetto progetto, per un importo di contributo pubblico pari ad euro (specificare)
Dichiara inoltre
che il costo complessivo del progetto ammonta ad euro (specificare) e che il cofinanziamento privato ammonta a euro (specificare)
Dichiara altresì
di non aver usufruito in precedenza di altri finanziamenti finalizzati alla realizzazione anche parziale delle stesse azioni previste nel progetto e si impegna per il futuro a non cumulare altri finanziamenti sulle stesse azioni.
Si trasmettono con la presente domanda:
•	Formulario presentazione progetto (copia cartacea e su supporto magnetico – floppy disc – o ottico – CD-Rom)
•	Piano Finanziario e relative schede
•	Dichiarazioni (specificare tipologia e  numero per ciascuna tipologia)
•	Altri allegati (specificare)

Data
_______________

FIRMA
(Firma del/dei Legale/i Rappresentante/i)
_____________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AFFIDABILITÀ GIURIDICO - ECONOMICO - FINANZIARIA ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47
(la presente dichiarazione deve essere compilata da ciascun soggetto attuatore proponente/capofila e partner)
Il sottoscritto (specificare) nato a (specificare) il (specificare) residente a (specificare) via (specificare), Legale Rappresentante di (specificare), soggetto proponente/partner (specificare)del progetto (specificare)
consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)
	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;
	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l’incapacità a contrattare con la P.A;
	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;
	nel caso di soggetti privati: di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS______________ matricola ______________ sede di __________________
INAIL ____________ matricola ______________ sede di __________________
	nel caso di soggetti privati: di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato;
	per le cooperative: di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa.
In riferimento agli obblighi previsti dalla legge 68/99 in materia di inserimento al lavoro dei disabili: 
	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.1.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;
	di essere tenuto all’applicazione delle norme che disciplinano l’inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse.
Data ______________
FIRMA
(Firma del Legale Rappresentante)

DICHIARAZIONE CONOSCENZA NORMATIVE COMUNITARIE E REGIONALI FSE  ai sensi del DPR 445/2000 art. 47
(la presente dichiarazione deve essere compilata dal soggetto proponente/capofila con il quale la Provincia di Massa - Carrara stipulerà convenzione in caso di finanziamento del progetto)
Il Sottoscritto________________________________________________________________

nato a __________________________________________il__________________________

Residente a_________________________________________________________________

via________________________________________________________________________

in qualità di Rappresentante Legale del soggetto proponente/capofila del progetto e gestore del FSE dichiara di conoscere la normativa comunitaria e regionale che regola la gestione del Fse. In particolare dichiara di conoscere la delibera della Giunta Regionale 569/2006 e sue modifiche ed integrazioni, di tenerne conto in fase di predisposizione del progetto e in fase di gestione e di rendicontazione del fondo.
Data
________________
FIRMA
(Firma del Legale Rappresentante)

Dichiarazione relativa alla realizzazione 
di corsi FAD e/o prodotti didattici multimediali
(da compilarsi da parte del proponente/capofila)

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________

Nato/a a ____________________________________ il _______________________

Residente a _________________________________________________________

Via ________________________________________________________________

Legale rappresentante dell’impresa _______________________________________

Con sede _________________________________________

DICHIARA

	di aver preso visione dei corsi FAD e dei prodotti didattici multimediali già presenti nell’ambito del progetto TRIO e che quanto proposto nel percorso formativo (specificare se trattasi di corsi FAD o prodotti didattici multimediali) non risulta già essere realizzato nell’ambito di TRIO;

 di non proporre nel percorso formativo né la produzione di moduli FAD né la produzione di prodotti didattici multimediali.

Data
___________

								
FIRMA e TIMBRO
(Firma del Legale Rappresentante)

NOME E COGNOME

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA AI LOCALI NON REGISTRATI CON LA DOMANDA DI ACCREDITAMENTO UTILIZZATI PER LA FORMAZIONE ai sensi DPR 445/2000
(deve essere compilato da: Agenzie formative/orientative per i locali aggiuntivi non registrate con la domanda di accreditamento)

Il sottoscritto (nome cognome) in qualità di rappresentante legale del soggetto attuatore quale (riportare l’ipotesi che ricorre)

•	soggetto attuatore unico
•	capofila di ATI/ATS/Consorzio dei soggetti partner (elencare)
•	partner della costituendo partenariato operativo tra i soggetti (elencare)

del progetto (riportare titolo, misura, e costo totale progetto), relativo a “(riportare la tipologia di intervento)” presentato alla scadenza del gg/mm/aaaa  dell’Avviso P.O.R. Ob. 3 F.S.E.  2000-2006  AVVISO PUBBLICO per attivazione n. 2 CORSI di FORMAZIONE PER TUTOR DI WEB LEARNING POINTS E presentazione AUTOCANDIDATURE PER LA RELATIVA PARTECIPAZIONE 
In relazione al locale di cui di seguito si riporta l’indirizzo e la tipologia, indicato per il progetto sopra detto come “non registrato” all’atto della domanda di accreditamento presentata alla scadenza del (indicare la data di scadenza alla quale è stata presentata la domanda di accreditamento sul relativo avviso RT), ovvero perché non tenuto all’accreditamento, di proprietà di (indicare) e, solo se ricorre, ne è possessore per (indicare):

ubicata in (specificare) via (specificare) città (specificare)
tipologia (indicare: aula didattica, laboratorio di .....)

DICHIARA

-	che sono avvenute le comunicazioni previste dalla normativa: comunicazione di avvenuta elaborazione della relazione sulla valutazione dei rischi da parte del responsabile della sicurezza e del piano di sicurezza; comunicazione del nominativo del medico competente; comunicazione dei nominativi del responsabile e degli addetti al servizio di prevenzione e protezione;
-	che è in possesso di nullaosta tecnico rilasciato dalle autorità competenti o dichiarazione che è stata presentata richiesta di rilascio del nullaosta all’autorità competente;
-	che è in possesso di certificato prevenzione incendi o dichiarazione che è stata presentata richiesta di rilascio del certificato all’autorità competente;
-	che è in possesso di verbali di collaudo e di verifica periodica degli impianti o dichiarazione che è stata presentata richiesta di rilascio di tali verbali al soggetto competente;
-	che sono disponibili presso la sede i documenti attestanti i titoli di proprietà/locazione (comodato/altro di locali e attrezzature);
-	che consente, quale possessore dei locali, i sopralluoghi.
(NB qualora talune certificazioni sopra dette non siano dovute, indicare il motivo)

Allega alla presente:
-copia, sottoscritta dal responsabile della sicurezza dei medesimi locali, della planimetria del locale in cui sia evidenziato l’accesso da pubblica piazza o strada nonché i riferimenti catastali.

Data
________________
FIRMA
(Firma del Legale Rappresentante)
Formato europeo per il curriculum vitae

Informazioni personali	

Nome		[Cognome, Nome, e, se pertinente, altri nomi ]	
Indirizzo		[ Numero civico, strada o piazza, codice postale, città, paese ]	
Telefono			
Fax			
E-mail			

Nazionalità			

Data e luogo di nascita		[ Giorno, mese, anno e luogo ]	

Istruzione e formazione	

• Date (da – a)		[ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun corso pertinente frequentato con successo indicandone la durata ]	
• Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione			
• Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio			
• Qualifica/Specializzazione conseguita e votazione			

Esperienza lavorativa	
	
• Date (da – a)		[ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun impiego pertinente ricoperto specificando se l’esperienza lavorativa è stata fatta  nel settore pubblico o privato, le ore di durata, la data di inizio e di conclusione degli incarichi]	
• Nome e indirizzo del datore di lavoro			
• Tipo di azienda o settore			
• Tipo di impiego			
• Principali mansioni e responsabilità			

Capacità e competenze tecniche
Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Altre capacità e competenze personali e organizzative 
Competenze non precedentemente indicate.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Patente o patenti			

Ulteriori informazioni		[ Inserire qui ogni altra informazione pertinente, ad esempio persone di riferimento, referenze ecc. ]	

Allegati		[ Se del caso, enumerare gli allegati al CV. ]	

DATA									FIRMA