Provincia di Massa Carrara
Dec. Di  Medaglia d’oro al V.M.	

DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEI BUONI STUDIO A.S. 2007/8
per studenti frequentanti il primo biennio del ciclo secondario di istruzione
finanziati dal POR Toscana Ob.3 F.S.E. 2000/2006 – Misura C2
e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DEL DPR 445/00
SCADENZA: 30/05/08

Alla Provincia di Massa – Carrara
Servizio Istruzione - Ufficio Protocollo Generale
P.zza Aranci, 1 - Palazzo Ducale
54100 – Massa

(COMPILARE IN STAMPATELLO)

Il sottoscritto __________________________________________ in qualità di ___________________ (genitore o avente la rappresentanza o studente/essa se maggiorenne) chiede di partecipare, per l’anno scolastico 2007/08, al bando per l’assegnazione di buoni studi per studenti frequentanti il primo biennio del ciclo secondario di istruzione appartenenti a famiglie con

(barrare in corrispondenza della fascia di appartenenza)
	ISEE in corso di validità non superiore 10.632,94 euro (1^ fascia)
	ISEE in corso di validità non superiore 17.721,56 euro (2^ fascia)

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara quanto segue:

A) GENERALITA’ E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE (il genitore o chi esercita la potestà genitoriale che riscuoterà il contributo eventualmente erogato, o lo studente/essa se maggiorenne) 

Codice Fiscale (una casella per lettera o cifra)
Cognome		Nome																		

Via/Piazza/N.ro		CAP		Comune		Provincia	

Comune e Provincia di nascita		Data di nascita
         /           /           		 tel		Tel.cellulare	

B) GENERALITA’ E RESIDENZA ANAGRAFICA DELLO/A STUDENTE/ESSA 

Codice Fiscale (una casella per lettera o cifra)
Cognome		Nome																		

Via/Piazza/N.ro		CAP		Comune		Provincia	

Sesso
Comune e Provincia di nascita		Data di nascita
         /           /           		F	M	
tel		Tel.cellulare	

C) SCUOLA FREQUENTATA DALLO/A STUDENTE/ESSA NELL’A.S. 2007/08
Denominazione dell’istituto scolastico		Classe		Sezione	

Via/Piazza/N.ro		CAP		Comune	

D) SITUAZIONE ECONOMICA DETERMINATA AI SENSI DEI DD. LGS.109/98 E 130/2000
Valore ISEE in corso di validità (*)
euro		Data rilascio 
certificazione ISEE (*)                     /           /           	
(*) Allegare certificazione ISEE – in corso di validità

E) DA COMPILARE SOLO NEL CASO DI STUDENTE/ESSA CON HANDICAP O DISABILITÀ’(**)
Il sottoscritto ______________________in qualità di ______________________(genitore o avente la rappresentanza) dello/a studente/essa_________________________ dichiara che lo/a stesso/a si trova in situazione di handicap/disabilità certificato/a dalle autorità competenti.
(**) La dichiarazione può essere omessa allegando la certificazione dell’handicap/disabilità

Il sottoscritto dichiara altresì: 
•	di non aver presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra Regione;
•	essere a conoscenza che i buoni studio sono cofinanziati con risorse del Fondo sociale europeo e che l’erogazione degli stessi avverrà al termine dell’istruttori di valutazione previa verifica del requisito della frequenza minima richiesta dal bando;
•	di essere consapevole che, in caso di dichiarazioni non veritiere, è passibile di sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, oltre alla revoca dei benefici eventualmente percepiti;
•	di autorizzare il trattamento dei dati personali in conformità al D.lgs 196/2003.

Indirizzo dove inviare la corrispondenza (se diverso dalla residenza)
Via/Piazza/N.ro		CAP		Comune		Provincia	

Data 
Firma del richiedente
________________________________

ALLEGARE:
•	FOTOCOPIA IN FRONTE RETRO DEL DOCUMENTO D’IDENTITÀ DEL RICHIEDENTE
•	CERTIFICAZIONE ISEE IN CORSO DI VALIDITA’