DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A SELEZIONE ENTE PUBBLICO

Il/la sottoscritto/a 	nato/a 	il 	

Domiciliato/a 	Via 	

Residente a 	Via                                                                                                                     

Tel. 	Cell. 	Cod.Fis. 	

Dichiara
consapevole della responsabilità penale prevista per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi e delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

di volersi prenotare per la richiesta n. 907 DEL 14/09/2017     relativa all’avviamento a selezione COMUNE DI AULLA per la qualifica di  COLLABORATORE PROFESSIONALE AUTISTA 	

Dichiara di essere in possesso:
1.	Diploma della Scuola dell’obbligo (possiede il requisito della scuola dell'obbligo anche chi abbia conseguito la licenza elementare anteriormente al 1962);
2.	Di essere in possesso dei requisiti previsti per l’accesso al pubblico impiego (vedi note)
3.	Di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dall’avviso di selezione, e in particolare :
-	Di essere inserito nell’elenco anagrafico del Centro per l’Impiego di 	                    dd
-	Di avere maturato esperienza lavorativa non inferiore a sei mesi (anche non continuativi) in aziende pubbliche o private in qualità di  	

DICHIARA INOLTRE

CONDIZIONE OCCUPAZIONALE:(barrare la/le ipotesi che ricorrono)

-	DI ESSERE DISOCCUPATO Iscritto al D.Lgs. 150/2015 dal 	(soggetti che hanno rilasciato la dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro)

-	DI ESSERE PERCETTORE DI AMMORTIZZATORI SOCIALE (ASDI, AsPI, MOBILITA’, DIS_COLL, NASpi)
dal 	al 	

-	DI NON ESSERE IMPEGNATO IN ALCUNA ATTIVITA’ LAVORATIVA

-	DI NON ESSERE IN POSSESSO DI PARTITA IVA

-	DI ESSERE IN POSSESSO DI PARTITA IVA NON MOVIMENTATA NEGLI ULTIMI 12 MESI

-	DI ESSERE IMPEGNATO IN ATTIVITÀ LAVORATIVA (tempo determinato --indeterminato -- collaborazioni – lavoro autonomo  (cancellare le ipotesi che non ricorrono)  dal 	al 	
con reddito di € 	
-	ANZIANITÀ DI ISCRIZIONE ART.16  L.56/87 AL 31/12/2002	SI (dal 	)	NO

SITUAZIONE REDDITUALE;

REDDITO LORDO NELL’ANNO 2016 €	a qualsiasi titolo imputabile al lavoratore (deve intendersi la condizione reddituale derivante anche da patrimonio immobiliare e mobiliare del lavoratore con esclusione del suo nucleo familiare).
SITUAZIONE CARICO FAMILIARE;(da compilare solo in caso di persone a carico)

CARICO FAMILIARE (deve intendersi quello rilevato dallo stato di famiglia e relativo a persone conviventi prive di reddito, oppure con redditi non assoggettabili ad IRPEF) SI RICORDA CHE IL PROSPETTO RIEPILOGATIVO DELLO STATO DI FAMIGLIA DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE; IL CENTRO IMPIEGO ASSEGNERA' IL PUNTEGGIO DEL CARICO FAMILIARE COME PREVISTO DELL'ART. 34 COMMA 1 DEL REGOLAMENTO 7/R DEL 2004 SULLA BASE DELLE INFORMAZIONI FORNITE DAL PROSPETTO SALVO SUCCESSIVI CONTROLLI SULLE AUTOCERTIFICAZIONI RILASCIATE.

	DICHIARA CHE LO STATO DI FAMIGLIA E’ COSI’ COMPOSTO:

COGNOME E NOME	
DATA DI NASCITA	
GRADO DI PARENTELA	
A CARICO	INSERIRE LA LETTERA PER INDICARE LA TIPOLOGIA DEL CARICO FAMILIARE* VEDI TABELLA
**			
			SI	NO		
			SI	NO		
			SI	NO		
			SI	NO		
			SI	NO		
			SI	NO		
	**TABELLA TIPOLOGIE DI PERSONE A CARICO

A	Figlio minorenne disoccupato o studente( VEDI NOTA *)	
B	Coniuge o convivente more uxorio disoccupato (VEDI NOTA *)	
C	Coniuge o convivente more uxorio disoccupato invalido con percentuale superiore al 66%	
D	Figlio maggiorenne fino a 26 anni se disoccupato o studente (VEDI NOTA *)	
E	Figlio di qualsiasi età con invalidita’ oltre il 66%	
F	Fratello o sorella minorenne in mancanza di genitore o disoccupati	
G	Fratello o sorella di qualsiasi età se invalido oltre il 66% in mancanza di genitori o disoccupati	
H	Genitore o ascendente ultrasessantacinquenne a carico, o di età inferiore se invalido oltre il 66%	

NOTE:
*Se disoccupato iscritto presso il centro impiego di 	
*Se studente iscritto alla scuola 	

FAMIGLIA MONOPARENTALE	SI	NO
(Famiglia composta da un solo genitore e dai figli)

Chiede l’attribuzione del punteggio per n. 	familiari a carico e dichiara la seguente situazione:
□	Di essere celibe/nubile;
□	Di essere separato/a o divorziato/a dal 	;
□	Di essere coniugato/a o convivente:
Coniuge/convivente occupato
Coniuge/convivente disoccupato iscritto presso centro impiego di  	
□	Di essere vedovo/a

Si ricorda che l’assenza ingiustificata alla prova selettiva o la mancata presa di servizio presso una amministrazione pubblica comporta non solo la decadenza dalla graduatoria, ma anche la perdita dello stato di disoccupazione e l’impossibilità della reiscrizione come disoccupato per 2 mesi.

  Data                                                                                    Firma                                                                                                                                   

I requisiti per l’accesso al P.I. sono:

	Cittadinanza italiana. Tale requisito non è richiesto per i soggetti appartenenti alla Unione europea, fatte salve le eccezioni di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 febbraio 1994, n. 174 e s.m.i.;

	La partecipazione ai concorsi indetti da pubbliche amministrazioni non è più soggetta a limiti di età, salvo deroghe dettate dai regolamenti delle singole amministrazioni dovute alla natura del servizio o ad oggettive necessità dell'amministrazione in base a quanto disposto dall' art. 3, comma 6, L. 15 maggio 1997, n. 127. Tale deroga al limite dei 40 anni di età è prevista all’art. 2 del DPR 487/94 e s.m.i . Norme specifiche sono previste in materia di diritto al lavoro dei disabili (art. 1 DPCM n. 333/2000 - Regolamento di esecuzione della legge 12 marzo 1999, n. 68);

	idoneità fisica all'impiego, con l'osservanza delle norme in tema di categorie protette: l'amministrazione ha facoltà di sottoporre a visita medica di controllo i vincitori di concorso in base alla normativa vigente;

	non possono accedere agli impieghi coloro che siano esclusi dall'elettorato politico attivo e coloro che siano stati destituiti o dispensati dall'impiego presso una pubblica amministrazione; i cittadini italiani soggetti all'obbligo di leva devono comprovare di essere in posizione regolare nei confronti di tale obbligo.

REGIONE TOSCANA
Giunta Regionale
                   Direzione Lavoro
Settore Servizi per il Lavoro di Massa Carrara – Lucca - Pistoia
Massa – CPI di __________________________

RICEVUTA DA RILASCIARE ALL’INTERESSATO/A IN CASO DI PRESENTAZIONE  DELLA DOMANDA ALLO SPORTELLO DEL CENTRO PER L’IMPIEGO 

Il/la lavoratore/rice _____________________________ _____________________________________  ha presentato in data odierna la 

richiesta di prenotazione per avviamento a selezione per la richiesta relativa all’avviamento a selezione presso:

COMUNE DI AULLA per la qualifica di : COLLABORATORE PROFESSIONALE AUTISTA.- 

SI RICORDA CHE L’ASSENZA INGIUSTIFICATA ALLA PROVA SELETTIVA O LA MANCATA PRESA DI SERVIZIO PRESSO UNA AMMINISTRAZIONE PUBBLICA COMPORTA NON SOLO LA DECADENZA DALLA GRADUATORIA, MA ANCHE LA PERDITA DELLO STATO DI DISOCCUPAZIONE E
L’IMPOSSIBILITÀ DELLA REISCRIZIONE COME DISOCCUPATO PER 2 MESI. 

Data_____________________ 
L’Operatore