Al Presidente 
della Provincia di Massa-Carrara
Piazza Aranci 1
54100 Massa

Data,__________________________

Oggetto: Richiesta Patrocinio della Provincia di Massa-Carrara

Il/La sottoscritto/a legale rappresentante:  ______________________________________________________

□    dell’Associazione:		_____________________________________________________________

□    Ente/Istituzione: 		_____________________________________________________________  

□         Società/privato cittadino  	

codice fiscale   	    P. IVA_________________________________ 

indirizzo sede legale    	_________________________________________

Sede operativa e/o riferimento per comunicazioni:

Via    	 n.  	

Comune   	 Prov.   	

Telefono   ____________________________________PEC ______________________________________

E mail _________________________________________________________________________________

referente   	

CHIEDE

la concessione del Patrocinio della Provincia di Massa-Carrara per l’ iniziativa

DENOMINATA:   	

PERIODO/ DATA DI SVOLGIMENTO:   	

LUOGO DI SVOLGIMENTO:   	
DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL’INIZIATIVA (AMBITO DI INTERESSE, OBIETTIVI, TIPOLOGIA, PARTECIPANTI)

  	

 	

La partecipazione:

□        all’evento/congresso/concorso prevede un biglietto di ingresso di  €     	

□         il ricavato verrà utilizzato per   	

□        all’evento/congresso/concorso è libera e gratuita

Altri patrocini richiesti: 

______________________________________________________________________________________

Consapevole della responsabilità penale nella	quale può	incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del Dpr 445/2000, e delle norme specifiche

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, s.m.i.,

□         che l’iniziativa non persegue scopo di lucro;

□         non sono previsti sponsor aderenti all’iniziativa;

□         sono previsti i seguenti sponsor aderenti all’iniziativa:

A tal fine allega alla presente:

□         copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto;

□         copia carta d’identità del richiedente;

□         copia del programma/brochure dell’iniziativa.

Luogo e data   	    Firma  

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del TU 196/03 in materia di protezione dei dati personali
I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi.
Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile assolvere a quanto richiesto.
I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti della Provincia di Massa-Carrara che sono stati nominati incaricati del trattamento. I dati non sono comunicati a terzi diffusi.

Si rammenta che ai sensi dell’art.7 del  TU  196/03, l'interessato  ha  diritto  ad  avere  conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento.
Titolare dei dati è la Provincia di Massa-Carrara, nella persona del Presidente pro tempore.
Il Responsabile del trattamento dei dati personali è il Dirigente del Settore Affari Generali - Organi Istituzionali.

Si ricorda che le dichiarazioni sostitutive sono rilasciate dal richiedente consapevole che ai sensi dell’articolo 76 del TU 445/00: “chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente TU è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”.
Qualora dai controlli effettuati dalla Provincia in base all’art. 71 del TU 445/00 dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, “il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera” (art. 75 TU 445/2000).

Luogo e data                                                                       Firma _______________________________                                                                                                                                                                                                                                               

(Indicare le modalità di invio della richiesta)

□         consegna a mano

□         posta ordinaria

□         PEC

□         e-mail