PROCEDURA NEGOZIATA 

“LAVORI RISPRISTINO STATICO DEL PONTE SUL FIUME MAGRA IN LOCALITÀ SANTA GIUSTINA NEL COMUNE DI  PONTREMOLI A SEGUITO DEI DANNI CAUSATI DAGLI EVENTI ALLUVIONALI DELL’OTTOBRE 2011 – SECONDA FASE: RICOSTRUZIONI E CONSOLIDAMENTI DEFINITIVI”. (CUP: H17H16001430007 – CIG: 71901370C2).

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

[Da compilare in caso di concorrente “impresa singola”]
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ dell’impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero________________ (in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), di seguito, l’Impresa;

[Da compilare in caso di R.T.I./Aggregazioni di Imprese/GEIE non costituiti]
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ dell’impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero____________, quale impresa designata mandataria nel costituendo Raggruppamento Temporaneo di Imprese [ovvero: quale impresa facente parte dell’Aggregazione di imprese/GEIE] con:
-	l’Impresa_____________________, con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
E

	l’Impresa_____________________, con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________,nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
N.B. Compilare con i dati identificativi di tutte le imprese componenti il RTI/Aggregazione di Imprese/GEIE

[Da compilare in caso di R.T.I./Aggregazioni di Imprese/GEIE costituiti]
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ dell’impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero____________, quale impresa mandataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese, costituito in data ___________, rep. _________ a rogito del notaio______________[ovvero: quale impresa facente parte dell’Aggregazione di imprese/GEIE costituita/o in data _____________] con:
-	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________,  
E
	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
N.B. Compilare con i dati identificativi di tutte le imprese componenti il RTI/Aggregazione di Imprese/GEIE

[Da compilare in caso di Consorzi di cui alla lett. e) dell’art.  45 del D.lgs. n.  50/2016 non costituiti]
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________,nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ dell’impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero____________, quale impresa consorzianda del costituendo Consorzio con:
-	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
E

	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
N.B. Compilare con i dati identificativi di tutte le imprese consorziande

[Da compilare in caso di Consorzi di cui alla lett. e) dell’art. 45 del D.lgs. n.  50/2016 costituito]
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ del Consorzio costituito con atto del ____________________,  avente sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero_____________________________(in caso di Consorzio con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), costituito con
-	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
E

	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
N.B. Compilare con i dati identificativi di tutte le imprese consorziate

[Da compilare in caso di Consorzi di cui alla lett. b) dell’art.  45 del D.lgs. n.  50/2016]
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________,nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ del Consorzio __________________________, costituto con atto del ____________________,  avente sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritto dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero_____________________________(in caso di Consorzio con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato)

[Da compilare in caso di Consorzi di cui alla lett. c) dell’art.  45 del D.lgs. n.  50/2016]
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________, in qualità di ___________________________________________ del Consorzio __________________________, costituto con atto del ____________________, avente sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritto dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero_____________________________(in caso di Consorzio con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato),
per conto delle seguenti imprese consorziate:
-	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
E

	l’Impresa_____________________,  con sede in ___________________, PARTITA IVA n. ____________, CODICE FISCALE n. ________________, iscritta dal ________________ al registro delle imprese della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA della provincia di ___________________________ al numero  _________________(in caso di società con Sede in uno Stato diverso dall’Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato), in persona del Legale Rappresentante/procuratore speciale (nome) __________________________________ (cognome) __________________________, nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____ C.F. __________________________;
N.B. Compilare con i dati identificativi di tutte le imprese consorziate per conto delle quali il Consorzio partecipa

CHIEDE/CHIEDONO 

di partecipare alla gara in oggetto in qualità di:
•	Impresa singola
•	Impresa mandataria facente parte RTI/Consorzio/GEIE/Aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma  2, lettera, d), e),  f) e g) e art.  48 D.Lgs. n.  50/2016) già costituito tra le imprese sopra indicate. 
•	Impresa mandataria facente parte RTI /Consorzio/GEIE  (art.  45, comma  2, lettera, d), e) , f) e g)  e art.  48 D.Lgs. n.  50/2016) da costituirsi tra le imprese sopra indicate.
•	Impresa mandante facente parte RTI/Consorzio/GEIE/Aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete (art.  45, comma  2, lettera, d), e), , f) e g) e art.  48D.Lgs. n.  50/2016) già costituito tra le imprese sopra indicate. 
•	Impresa mandante facente parte RTI /Consorzio/GEIE  (art. 45, comma  2, lettera, d), e)  f) e g)  e art. 48 D.Lgs. n.  50/2016) da costituirsi tra le imprese sopra indicate.
•	Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane (art.  45, comma  2, lettera b) D.Lgs. n.  50/2016).
•	Consorzio stabile (art.  45, comma  2, lettera c) D.Lgs. n.  50/2016), per conto delle imprese sopra indicate
•	Operatore economico, stabilito in altro Stati membro UE, costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi;
e, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, ciascun sottoscrittore della presente

DICHIARA/NO 

1.	di essere informato/i di quanto previsto dall’art. 13 del D. Lgs. 196/03, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla gara;
2.	di aver preso visione di tutta la documentazione di gara, nonché di accettare tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano l’affidamento in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
3.	avere tenuto conto, in sede di predisposizione dell’offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori e alle condizioni di lavoro, nonché l’impegno, in caso di aggiudicazione, a ottemperare ai medesimi, nel corso dell’assolvimento dell’obbligazione contrattuale;
4.	di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati in sede di partecipazione alla selezione,  e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi
5.	di non avere nulla a pretendere se l’Amministrazione appaltante non procederà ad aggiudicazione;
6.	di autorizzare l’Amministrazione a rilasciare copia della documentazione presentata per la partecipazione alla procedura qualora altro concorrente eserciti l’accesso agli atti ex L. n. 241/1990: (barrare l’opzione prevista)
•	senza alcuna limitazione
	ovvero
•	con esclusione delle informazioni fornite nell’ambito dell’offerta o giustificativi di prezzo che costituiscono segreto tecnico o commerciale, di cui all’apposita dichiarazione contenuta nell’allegata busta chiusa riportante la dicitura “Contiene dichiarazione ex art.  53, c. 5, D. Lgs. n.  50/2016”
7.	di eleggere il domicilio ai fini di gara e relative comunicazioni con i seguenti recapiti:
c/o ______________________________________________________________________________
Via/P.za __________________________ n. ____, CAP ______ - (Comune) _____________________
Telefono: ________________; Fax _______________, Email/PEC: _______________________________
8.	(In caso di consorzi di cui all'articolo  45, comma  2, lettera b) e c) del D. Lgs.  50/2016), il consorzio, ai sensi di quanto stabilito dall’art.  48, comma 7, del D. Lgs. n.  50/2016 concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali):
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

9.	 (in caso di R.T.I. o consorzi costituiti o costituendi)
a) che, a corredo dell’offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande/costituende (o dall’Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la ripartizione dell’oggetto contrattuale all’interno del R.T.I. (servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente l’R.T.I./Consorzio) è la seguente:
1._______________ (denominazione Impresa) – Mandataria/Capogruppo _____________(attività e/o servizi)______(%)
2.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante _____________(attività e/o servizi)         ______(%)
3.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante _____________(attività e/o servizi)         ______(%)
b) (solo in caso di R.T.I.) in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato a ________________________________; 
c) (inoltre, in caso di R.T.I. o di Consorzi ordinari di concorrenti di cui all’art.  45, comma  2, lettera e) del D.Lgs  50/2016 . costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui  all’art.  48 del D.Lgs.  50/2016 ., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;

Luogo e data

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TIMBRO/I - FIRMA/E
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AVVERTENZE
1.	La dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta:
-	per l’ipotesi di impresa singola: dal legale rappresentante/procuratore speciale dell’Impresa;
-	per l’ipotesi di R.T.I., Consorzio di cui alla lett. e) dell’art. 45, D.Lgs. n.  50/2016, GEIE di cui alla lett.  g) dell’art.  45, D.Lgs. n.  50/2016 o Aggregazioni di imprese di cui alla lett.  f) dell’art.  45, D.Lgs. n.  50/2016 NON COSTITUITI, dal legale rappresentante/procuratore speciale di tutte le imprese costituenti il R.T.I., Consorzio, Aggregazione, GEIE;
-	per l’ipotesi di R.T.I./Aggregazioni di Imprese/GEIE costituiti, dall’impresa mandataria del R.T.I., Aggregazione e GEIE;
-	per l’ipotesi di Consorzi di cui alla lett. b) e c) dell’art.  45, D.lgs. n.  50/2016, dal legale rappresentante/procuratore speciale del Consorzio;
2.	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000 ma accompagnata da valido documento d’identità.
3.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento di ciascun sottoscrittore, in corso di validità.
4.	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma/e leggibile/i.
5.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal disciplinare di gara e dal D. lgs. 196/2003
6.	Il presente modello costituisce solo un’indicazione di massima per i partecipanti e non esime, in nessun caso, dal rispetto di tutte le disposizioni normative applicabili, quand’anche non riportate nel testo.