Associazione Eventi sul Frigido 

All’Ufficio Memoria  
del Comune di Massa                                                                                                                                                                                        Via Porta Fabbrica, 1 Massa 

Modulo di partecipazione alla terza edizione del Premio

13 Giugno 1944 – 13 Giugno 2011
“Maresciallo Ciro Siciliano”
Pace, giustizia, libertà, democrazia

Il/la sottoscritto/a  ________________________________________________________________

nato/a a  ________________________________________________________________________
	
e residente in  ____________________________________________________________________

frequentante la scuola _____________________________________________________________

preso atto del bando di concorso relativo alla 4a Edizione del Premio  “M° Ciro Siciliano” 
□ * a titolo personale 
□ * a nome e per conto del gruppo di lavoro e/o della classe ______________________________ 

della Scuola e/o Istituto __________________________________classe_________________________

allega elaborato per la partecipazione alla sezione di premio  sotto indicata:

□  * PRIMA SEZIONE:  MANIFESTI
□  * SECONDA SEZIONE: COMPONIMENTI

* = Deve essere barrata la casella che interessa

Segnala come recapito a cui devono essere inviate eventuali comunicazioni:

_______________________________________________________________________________

Massa, ______________________

____________________________________________                                                              
 [firma partecipante singolo e/o responsabile gruppo/classe]
	                                                            
_______________________________________
[firma insegnante presentatore]
                                                                                                                                            e-mail e telefono
Si informa che codesto modulo di adesione è da trasmettere, 
previamente compilato, al fax numero 0585/45603.
Ufficio della Memoria  tel. 0585 – 490.467 -404  
Una copia dovrà essere allegata al materiale prodotto.