ALLEGATO B

Alla Provincia di Massa-Carrara
Ufficio Protocollo, Palazzo Ducale, Piazza Aranci
54100 - Massa (MS)

DOMANDA DI AMMISSIONE AL SEMINARIO SU E-COMMERCE E WEB MARKETING

Il/La sottoscritto/a: Cognome…………………………..…… Nome ………………………………

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare  al corso sull’e-commerce e web-marketing, all’interno del progetto “Costruire il futuro sulle trame del passato” (finanziato dalla Regione Toscana APQ 2011/2012)

A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA DI

essere nato/a: ………………………………………… Prov.: …………. Il…………………………..
Cod. Fisc. ……………………………. E di essere residente a …….………….………… Prov……..
in via……………………………………………………….……… n…… cap……….
Telefono…....……….………….. indirizzo e-mail …………………………………………………….
Stato civile……………………
- essere cittadino/a …………………………………….;
- non aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il  favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici, o di criminalità organizzata;
Autorizzo la trattazione dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

Data …............... Firma …....................................

RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI
(solo se diverso da quello indicato sopra)
Comune …………..……………………………………. Prov. ………… Cap. ……………………..
Via ………………………………………………………………………………… N. ……………..
Tel.……………………………………………. e-mail ……………………………………………

NB: ALLEGARE ALLA DOMANDA:
-	CURRICULUM VITAE
-	FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’