Domanda di partecipazione

Spett.le Provincia di  Massa Carrara

Settore 1 “Amministativo – Istituzionale”

Palazzo Ducale – piazza Aranci 
54100 Massa (MS)

Manifestazione d’interesse all’Avviso pubblico per l’individuazione di sponsor ai fini dell’acquisizione di attrezzature informatiche e pannelli espositivi per la mostra documentale dedicata ai 160 anni della Provincia di Massa-Carrara

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________ nato/a a________________________________ il ____________________ cod. fiscale_______________________  residente a ___________________ cap ______ Via______________________________________________________ n. ___________ nella qualità di Legale Rappresentante di ___________________________________________________
con sede legale in via __________________________________________ n. ____ cap ______ Città ________________________ Tel. ____________ Cell. ____________ Fax ______________ e-mail ____________ Sito Internet ____________________________ P. Iva ________________ cod. fiscale __________________________
(eventuale domicilio alternativo eletto per la presente procedura: _____________________________________________________________________________________________________________) 
VISTO l’Avviso pubblico della Provincia di Massa Carrara, Settore 1 “Amministrativo – Istituzionale”, concernente la manifestazione di interesse alla sponsorizzazione ai fini dell’acquisizione di attrezzature informatiche e pannelli espositivi per la mostra documentale dedicata ai 160 anni della Provincia di Massa-Carrara  in conformità alle disposizioni del D.P.R. n. 445/2000, incluso l’art. 47 comma 2, per quanto dichiarato riguardo alle altre persone diverse da se stesso/a di seguito nominate e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e, altresì, consapevole della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere;
ESPRIME il proprio interesse a partecipare all’iniziativa; 
OFFRE la propria sponsorizzazione per :
□ la concessione in comodato d’uso temporaneo* di 6 postazioni informatiche e 12 cuffie audio
□ la stampa di 12 pannelli in forex e 1 roll/up o totem 
*per il periodo dal 1 dicembre 2019 al 6 gennaio 2020
DICHIARA:
1. di aver preso visione dell’Avviso e di accettare tutte le clausole ivi contenute;
2. di impegnarsi ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti previsti dalla normativa vigente in materia di sponsorizzazione;
3. che non intende proporre forme di sponsorizzazione escluse ai sensi dell’art. 8 dell’avviso;
4. di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del Regolamento U.E. n.679/2016 Regolamento Generale sulla Protezione Dati Personali, che i dati personali raccolti nel presente modulo, obbligatori per le finalità connesse all'espletamento della procedura di cui all’Avviso in oggetto, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che per essi il titolare del trattamento è la Provincia di Massa-Carrara (Provincia MS), Piazza Aranci 1, Palazzo Ducale, mail: protocollo@provincia.ms.it, PEC provincia.massacarrara@postacert.toscana.it, telefono 0585 816252.

ALLEGA i seguenti documenti:
•	Fotocopia non autentica del documento di riconoscimento in corso di validità del/la legale rappresentante.
•	Eventuale descrizione dei materiali forniti in vista della sponsorizzazione e loro caratteristiche tecniche

In fede
Timbro e firma del/la Legale Rappresentante
o della persona con potere di firma

Luogo e Data _______________________